编号：

现场检查（勘验）笔录

检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）

检查（勘验）地点：

行政执法人员： 行政执法证号：

行政执法人员： 行政执法证号：

一、被检查（勘验）人基本情况

被检查（勘验）人名称：

统一社会信用代码：

通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）

二、告知事项

行政执法人员：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

被检查（勘验）人： □已确认/□不确认

行政执法人员：现依法就（被检查人、具体事由）进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）

三、现场检查（勘验）情况

（如实记录检查或者勘验经过、查明的事实等情况，可附照片、勘验图等）

陈述申辩情况

□无

□有

行政执法人员：以上是本次检查（勘验）记录，核对无误后请签名或者盖章。

被检查（勘验）人：签名或者盖章 年 月 日

行政执法人员： 年 月 日

行政执法人员： 年 月 日